◆保有個人データに関する事項の公表等のご案内◆

個人情報の保護に関する法律では、当院が収集した保有個人データについて、利用目的、開示、訂正・利用停止・削除等の事項を、本人が知り得る状態に置かなければならないと定めています。

それにより下記のとおり公表させていただきます。

ただし、本人からの請求による保有個人データの開示(法第28条第２項各号)のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことが出来る、とされています。

• 当院名称：医療法人メディカルフロンティア　東京脊椎クリニック
• すべての保有個人データの利用目的　別紙「当院での患者さんの個人情報の利用目的」　をご覧ください
• 「開示等の求め」に応じる手続き

患者様ご本人またはその代理人様が個人情報の開示等を申請される場合、以下の書類提出及び手数料等が必要になります。

詳細は受付窓口へお問合せ下さい。

申請に必要なもの

＜ご本人による申請の場合＞

・請求申請書(ホームページからはダウンロード出来ません。)

受付にお声掛けをお願いします。

・ご本人の健康保険証もしくは運転免許証

＜代理人様による申請＞

・請求申請書(ホームページからはダウンロード出来ません。)

・代理人様ご本人を証明する公的証明書(顔写真付き)のコピー　１通

※ご来院時に原本も確認させて頂きます。必ずご持参下さい。

・代理人様の戸籍謄本(コピー不可)　１通

・委任状

＜開示手数料＞

・カルテ開示　５５００円(税込み)

・その他の開示　１１００円(税込み)

・CD-Rコピー　５５０円(税込み)/枚

・診療録コピー　３３円(税込み)/枚

〒114-0013

東京都北区東田端2-11-11

医療法人メディカルフロンティア

東京脊椎クリニック

代表者：院長　梅林　猛